Dossier d'inscription 2017/2018

Questionnaire de santé "QS - SPORT"

En application de l'article D. 231-1-3 du Code du sport, la présentation d'un certificat médical d'absence de contre-indication datant de moins d'un an est exigée tous les trois ans.

Conformément à l'article D. 231-1-4 du Code du sport, lorsque le certificat médical n'est pas exigé, vous devez renseigner le questionnaire de santé ci-dessous :

Durant les 12 derniers mois :

1. Un membre de votre famille est-il décédé subitement d’une cause cardiaque ou inexpliquée ?
2. Avez-vous ressenti une douleur dans la poitrine, des palpitations, un essoufflement inhabituel ou un malaise ?
3. Avez-vous eu un épisode de respiration sifflante (asthme)
4. Avez-vous eu une perte de connaissance ?
5. Si vous avez arrêté le sport pendant 30 jours ou plus pour des raisons de santé, avez-vous repris sans l'accord d'un médecin ?
6. Avez-vous débuté un traitement médical de longue durée (hors contraception et désensibilisation aux allergies) ?


A ce jour :

7. Ressentez-vous une douleur, un manque de force ou une raideur suite à un problème osseux, articulaire ou musculaire (fracture, entorse, luxation, déchirure, tendinite, etc.) survenu durant les 12 derniers mois ?
8. Votre pratique sportive est-elle interrompue pour des raisons de santé ?
9. Pensez-vous avoir besoin d’un avis médical pour poursuivre votre pratique sportive ?

Les réponses formulées relèvent de votre seule responsabilité ou de celle de votre représentant légal.